Geslacht ManVrouw
Uw voornaam
Uw achternaam
Uw e-mailadres
Uw geboortedatum
Uw Oratorische Vereniging / Dispuut
Aankomstjaar
Postcode
Woonplaats
Adres + Huisnummer
Uw rekeningnummer (Let op: IBAN Verplicht)
Werkgever + Functie
Gaat u ermee akkoord dat we jaarlijks 25 euro afschrijven als donatie aan de Reunisten Stichting LANX?
